癌症晚期患者住院关怀科（2024版）

大多数癌症和肿瘤患者都会经历手术、放疗和化疗的治疗过程。治疗结束后，医生通常会告知患者治疗成功，并建议回家休养一段时间。许多患者在复查时，发现癌症已经复发或转移，这是因为他们忽视了定期复查和继续治疗的重要性。康复期是癌症治疗的关键时期，也是“高危期”，采用单一治疗方式的患者复发率较高。癌症的整合治疗原则之一是“全程性原则”，强调患者在康复期应继续治疗，并采取提高免疫力、抑杀癌细胞的治疗措施。对于癌症晚期患者，医院治疗往往束手无策且费用昂贵。为此推行分级诊疗政策，旨在为癌症晚期患者提供更为适合的医疗服务并降低费用负担。以下是关于癌症晚期症状以及预症饮食结构和电子病历的一些内容介绍：

电子病历与传统病历的差异与进步

传统知识储备并未实现信息的互联，病历的记录功能显得相对孤立和静态。电子病历的革命性变革在于其存储的信息不再是孤立的、静态的块状信息，而是关联的、动态的知识集合。新增加的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，进行结构变换，根据现有的知识、规律、规则和先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人。

一、完整与准确

电子病历保证了信息的完整性和准确性，这一点传统病历无法企及。电子病历可以确保及时获取和共享信息资料，无论是检查、治疗、监护等技术的发展，还是管理技术的发展，都能被电子病历所容纳和整合。相比之下，传统病历往往无法完整保存所有的患者信息，资料常常被分散保管在各专业部门或被遗失。

二、信息管理与及时性

电子病历具有强大的信息管理功能，可以集中管理也可以分散管理。例如，一位患者进行CT检查时，放射科医生可以即刻查看影象，而主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看。相关影象资料通过计算机网络自动传入电子病案室保存，医生无需关心具体资料的位置。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准完成数据传输交换，实现病历的快速共享。

三、知识关联与释义

电子病历具有知识关联和释义的功能，这是传统病历无法比拟的。通过人工智能技术和知识工程，电子病历可以解释不同术语或检查仪器记录的信息含义，解决由于专业、资历或新进展造成的生疏术语或新概念的理解问题。这对于医学实习生、进修医生以及低年资医生尤为重要，也有助于低级别医院医生共享应用高级别医院的病历资料。

四、系统与现实概念

传统病历依赖纸张和油墨记录信息，而电子病历则依赖于一个特殊的计算机系统——电子病历系统。这个系统能够将数据采集、记录、加工、存储、管理和传送等工作结合起来，完成电子病历的功能。虽然医护人员通常更关心病历的内容，并倾向于具体化和形象化地使用“电子病历”这一概念，但不可忽视的是，电子病历系统的存在是支持电子病历功能实现的基础。

五、虚拟病历与电子病历

虚拟病历强调计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对于电子病历而言，它不仅仅追求再现，更追求更合理、更的形式。电子病历可以完全再现传统病历的内容和形式，但它的优势并不仅限于此，而是以更、更便捷的方式为医疗工作者提供支持。

以上介绍了理想中的电子病历与传统纸质病历的主要差别。目前现实中的电子病历由于种种原因，还未达到理想效果。但电子病历的概念是一个发展中的概念，其定义和功能在不断演变和完善。目前广为接受的电子病历定义强调了其在医疗工作中的重要性和优势。

电子病历的应用是医疗行业的一次重大变革，它不仅提高了医疗工作的效率和准确性，也为医生提供了更多的支持和帮助。随着技术的不断进步和发展，相信电子病历将会在医疗领域发挥更大的作用。20多年来，欧美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随后电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区得到了相当程度的研究和应用。美国已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR癌症早期病人的，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片及处方等。这些和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。

经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，以大连汇源电子系统工程有限公司的汇源医院管理信息系统为代表，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。这仅仅是EMR研究及应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入。

门急诊看病的特点是病人流量大、病情各式各样、问诊过程个性化、书写（录入）病历时间短等，不同于住院电子病历，门急诊电子病历包括以下几种：

1．电脑录入纯文本的电子病历：医生不需要在病历本上书写病历，而改为用电脑录入病历，然后打印出病历单，手写签名后交病人保留。主要的优点：彻底解决了“天书病历”的问题。存在的问题：医生打字的速度参差不齐，对打字快的医生，可以提高看病速度；反之，将降低看病效率。在出现医疗纠纷时，病人常常会质疑医院病历的真实性。

2．电脑录入结构化的电子病历：医生的操作流程基本同上，增加了动态可编辑的结构化病历模板，多数情况下可通过鼠标操作即可完成病历的录入。主要的优点：大大减轻了医生录入病历的工作量，方便数据的查询与统计。存在的问题：能否用结构化的病历模板自然地描述复杂多变的病情，要在实践中进一步验证；在出现医疗纠纷时，病人常常会质疑医院病历的真实性。

3．医用手写板写入电脑的手写电子病历：医生在病历本上写病历的手写病历电脑原样自动储存。主要的优点：不改变医生的工作习惯和流程，增加了对手写电子病历质量的监督，有效地改善了“天书病历”的问题；便于医疗纠纷的举证。存在的问题：病案管理人员需要对手写电子病历进行事后的人工录入或全文汉字识别与校对，才能得到结构化的电子病历。

如何在为病人提供优质医疗服务的前提下，有效地减轻医生工作量，门急诊病历不能为了“信息化而信息化”，还有待不断探索前进。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的也在收集着病人信息。脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。

电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。

电子病历作为医院医疗信息系统的核心，为医院的医疗服务提供了强有力的信息支持。该系统建立在处理病人病历信息的基础上，涵盖了多方面的功能。

其中包括病人的自然信息，如姓名、性别等基本信息，以及病人的入院、出院、转科、转院等情况。还记录了病人在医院接受的各种检查以及医师为病人实施的治疗方案。对病人的护理记录也被完整保存。

有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作流程发生了显著的变化。对于急诊病人，医师可以通过计算机快速查阅病人的相关信息，从而迅速制定治疗方案。经治医师可以立即获取检查结果，并进行及时的处理。如有需要，还可以通过计算机网络系统邀请上级医师或专科医师进行远程会诊，大大缩短了会诊时间，提高了诊疗质量。

国外在1994年推出的Viewscope多媒体电子病历记录系统，就是一个以电子病历为核心的医院信息系统的典型代表。该系统集成了图像、视频、声频和文本等多种媒体，能够从多个数据源同时获取信息。这使得医务人员能够方便地从桌面微机系统查阅病人的所有病历记录，包括X光片、超声波图像、病情录像以及录音等。Viewscope系统还能够与其他医疗信息系统相连接，形成一个全面的医院信息系统。

在中医治疗肿瘤的过程中，同样重视电子病历信息的记录和整理。中医看待肿瘤病人时，是从全身特点出发，而非仅局限于肿瘤病灶本身。恶性肿瘤是全身性疾病的一种表现，病灶与机体之间存在对立统一的关系。中医治疗癌症晚期时，注重提高机体的抗瘤能力，通过中药调理消除全身癌细胞，逐渐缩小肿瘤，实现带瘤生存。这种治疗方法不影响病人的正常生活和工作，让病人可以与癌共存。