案例信息 | 患者情况 | 初诊情况 | 治疗方案及用药调整 | 治疗效果 | 分析与说明 |
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案例一:李俪沄抑郁症失眠案 | 女,53岁,抑郁症、失眠病史多年 | 2008年5月2日初诊,头昏而重,连及眶额,情绪悲观失落,多愁善虑,夜寐2小时,面黄无华,舌质暗、苔薄白腻,脉弦 | 初诊处方:醋柴胡6g、白芍10g、香附10g、合欢皮10g、绿梅花6g、天麻10g、白蒺藜10g、白芷10g、当归10g、酸枣仁20g、川芎6g、茯神15g、夏枯草10g,4剂;二诊(2008年5月6日):头昏重减轻,两颞部时有疼痛,仍失眠,上方加菊花10g、枸杞子10g、知母10g、钩藤15g,去夏枯草,6剂;三诊(2008年5月12日):头昏痛显减,夜寐2小时,心情紧张,心中动悸,口唇色淡,舌边有齿印,脉弦,5月2日方去绿梅花、白芷,加党参10g、龙齿25g(先煎)、龙骨25g(先煎)、丹参15g、夜交藤30g、石菖蒲10g、炙远志6g,7剂;四诊(2008年5月19日):处方:醋柴胡6g、炒白芍10g、香附10g、白蒺藜10g、酸枣仁20g、茯神15g、党参15g、石菖蒲10g、炙远志6g、胆星10g、龙齿30g(先煎)、龙骨30g(先煎),7剂 | 四诊时头昏痛减而未尽,用脑过度后见反复,但程度不重,夜寐改善,可入睡5 - 6小时,情绪稳定,紧张恐惧感明显减轻 | 初诊辨证属血虚肝郁,治疗以养血调肝理气为先,方取柴胡疏肝散、四物汤、酸枣仁汤方意;二诊为免清泻太过,耗伤阴液,去夏枯草,加滋阴平肝之品;三诊见心胆气虚之象,参入益气镇惊法;四诊参入益气镇惊法后收效显著,仍取前诊方意巩固疗效 |
案例二:小蒋抑郁症案 | 患者小蒋5年前与同学发生矛盾后患病 | 变得不愿与人接触及交流,总是闷闷不乐,做什么事情都提不起兴趣,上课无法集中注意力,晚上入睡困难,夜里多梦,睡眠质量差,觉得活着没意思,有时会歇斯底里地大哭,被医院诊断为抑郁症 | 先服药治疗,症状好转后自行停药半年病情复发,出现轻生念头及自伤行为,药物治疗无明显改善,于2021年入院行脑立体定向手术治疗 | 术后睡眠质量明显提高,心情愉悦,语言交流正常,认知功能有所好转,术前症状消失,可与父母主动表达真实想法,周身不适缓解;术后半年随访,心情变好,看待事情更客观 | 对于抑郁症患者,药物治疗复发后手术治疗取得较好效果,远期疗效调研显示总体有效率90左右,且脑立体定向手术安全、风险低 |
术语解释: - 柴胡疏肝散:为理气剂,具有疏肝理气,活血止痛之功效。主治肝气郁滞证,胁肋疼痛,或寒热往来,嗳气太息,脘腹胀满,脉弦。 - 四物汤:为补血剂,具有补血调血之功效。主治营血虚滞证,头晕目眩,心悸失眠,面色无华,妇人月经不调,量少或经闭不行,脐腹作痛,甚或瘕块硬结,舌淡,口唇、爪甲色淡,脉细弦或细涩。 - 酸枣仁汤:具有养血安神,清热除烦之功效。主治肝血不足,虚热内扰证。虚烦失眠,心悸不安,头目眩晕,咽干口燥,舌红,脉弦细。 - 安神定志丸:具有镇惊安神,益气宁心之功效。主治心胆气虚,心神不宁证。症见精神烦乱,失眠,梦中惊跳、怵惕,心悸胆怯,舌质淡,脉弦细。 - 汉密尔顿抑郁量表(HAMD):是临床上评定抑郁状态时应用得为普遍的量表,用于反映评估患者的抑郁症状严重程度。 - 汉密尔顿焦虑量表(HAMA):主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度。 - 简易精神状态检查量表(MMSE):是具影响的认知缺损筛选工具之一,用于快速筛查患者的认知功能状态。